お名前* |
※例/聖和花子 |
ふりがな* |
※例/せいわはなこ |
性別* |
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メールアドレス* |
※例/hanako@seiwa.ac.jp (アドレスは正確に!)
※携帯電話のメールアドレスでも結構です。 |
メールアドレス(確認)* |
※確認のためもう一度入力してください。 |
郵便番号* |
※例/123-4567(半角数字) |
都道府県名*
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住所*
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※例/仙台市泉区南中山5丁目5番2号(住所は最後まで漏れなくご記入ください) |
電話番号* |
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※例/022-123-4567(半角数字) |
携帯電話番号* |
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※例/080-1234-5678(半角数字) |
在籍(出身)高校名* |
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学年* |
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生年月日* |
西暦
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その他 |
※ご質問等がございましたら自由にご記入下さい。
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