| お名前＊ |
※例／聖和花子 |
| ふりがな＊ |
※例／せいわはなこ |
| 性別＊ |
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| メールアドレス＊ |
※例／hanako@seiwa.ac.jp （アドレスは正確に！）
※携帯電話のメールアドレスでも結構です。 |
| メールアドレス（確認）＊ |
※確認のためもう一度入力してください。 |
| 郵便番号＊ |
※例／123-4567（半角数字） |
都道府県名＊
[自動表示機能あり] |
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住所＊
[自動表示機能あり] |
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※例／仙台市泉区南中山5丁目5番2号（住所は最後まで漏れなくご記入ください） |
| 電話番号＊ |
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※例／022-123-4567（半角数字） |
| 携帯電話番号＊ |
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※例／080-1234-5678（半角数字） |
| 在籍（出身）高校名＊ |
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| 学年＊ |
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| 生年月日＊ |
西暦
年
月
日生 |
| 請求資料 |
大学案内セット |
| 希望学科＊ |
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| その他 |
※ご質問等がございましたら自由にご記入下さい。
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